Title: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Author: .
Last saved by: Comune Parma

TITOLO DI PROPRIETA’

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto       
nato a       il      
residente a       in Via      n.      

DICHIARA
1) Di essere : (barrare la casella appropriata)

☐   Proprietario 
☐   Avente titolo in base a negozio giuridico di diritto privato (ex. delega, procura, mandato da parte del proprietario) con atto registrato
☐   Legale rappresentante della ditta       proprietaria

dell’immobile ubicato in via       n.      

Piano      individuato al NCEU al Foglio      Mappale      Sub.      

2) (barrare una delle seguenti caselle)

☐   che l’intervento coinvolge parti in esclusiva disponibilità del dichiarante; 

☐   che le opere riguardanti le parti condominiali sono state assentite con delibera condominiale del      di cui si allega copia; 

☐   che per le opere riguardanti le parti condominiali è stato acquisito l’assenso di tutti gli aventi causa (proprietari, usufruttuari, comproprietari etc). 

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il rilascio di dichiarazioni non veritiere, la formazione e l’uso di atti falsi è punito, ai sensi del codice penale richiamato dall’art. 76 del DPR 445/2000 e che, ai sensi dell’art.75 del DPR 445/2000 le suddette violazioni comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base delle dichiarazioni sostitutive di certificazione presentate.
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del DLgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali sopra riportati saranno trattati e diffusi, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione sostitutiva viene resa.
FIRMA
     
__________________________________
          (luogo e data)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La presente dichiarazione è inserita nell’istanza di _______________________________________________________
presentata in data __________________ a_____________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000: 
•	La firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione (____________________________) senza autenticazione della sottoscrizione.
•	È allegata copia fotostatica del documento di riconoscimento.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ai sensi del DPR 445/2000:
-	il rifiuto di accettare la presente dichiarazione da parte del dipendente dell’Ente destinatario, addetto al ricevimento dell’istanza, costituisce violazione dei doveri d’ufficio;
-	la sottoscrizione della presente dichiarazione non deve essere autenticata;
-	i dati comunicati con il presente modulo sono soggetti al DLgs 30/06/2003 n. 196.
Ai sensi del DPR 642/72, la presente dichiarazione è esente dall’imposta di bollo.